Dados pessoais
Nome completo (Obrigatótio)
E-mail (Obrigatótio)
Data de nascimento (Obrigatótio)
Telefone (Obrigatótio)
Atividade profissional (Obrigatótio)
Religião, espiritualidade ou crença
(Obrigatótio)
Está gestante? (Obrigatório)
Sim
Não
Não se aplica
Histórico emocional
Qual foi a principal questão que te trouxe até o tratamento?
(Obrigatório)
Existe alguma outra questão emocional, física ou energética que também te incomoda atualmente?
(Obrigatório)
Quando pensa nessa situação, como você se sente emocionalmente?
(Obrigatório)
Você percebe que essa emoção impacta seu corpo físico? De que forma?
(Obrigatório)
Sua queixa principal interfere em alguma área da sua vida, rotina ou bem-estar?
(Obrigatório)
Há quanto tempo você percebe essa situação na sua vida?
(Obrigatório)
Selecione uma opção
Há menos de 1 mês
Entre 1 e 6 meses
Entre 6 meses e 1 ano
Entre 1 e 3 anos
Há mais de 3 anos
Desde a infância
Outro
Existe alguma situação emocional da infância ou da vida adulta que te machuca, pesa ou gera sofrimento interno?
(Obrigatório)
Existe algum medo, insegurança ou situação que sente que limita sua vida atualmente?
(Obrigatório)
O que você sente que seu corpo, mente ou emoções estão tentando comunicar no momento?
(Obrigatório)
Saúde física e histórico clínico
Faz uso contínuo de medicamentos? Quais?
(Obrigatório)
Possui algum diagnóstico, condição de saúde ou acompanhamento médico atualmente?
(Obrigatório)
Caso exista dor física envolvida, como você classificaria essa dor?
(Obrigatório)
Selecione uma opção
0 - Nenhuma dor
1
2
3
4
5 - Dor moderada
6
7
8
9
10 - Dor intensa
Como está sua qualidade de sono, disposição e energia no dia a dia?
(Obrigatório)
Relacionamentos, Hábitos e Qualidade de vida
Tem filhos? Se sim, como percebe sua relação com eles?
(Obrigatório)
Possui parceiro(a)? Se sim, como percebe sua relação atualmente?
(Obrigatório)
Quais atividades hoje te trazem prazer, leveza ou bem-estar?
(Obrigatório)
Existe alguma atividade ou responsabilidade que te sobrecarrega emocionalmente?
(Obrigatório)
Você pratica atividade física? (Obrigatório)
Sim
Não
Já fez Tratamento terapêutico holístico ou Energético?
(Obrigatório)
Sim
Não
Relacionamentos e expectativas
Tem filhos? Se sim, como percebe sua relação com eles?
(Obrigatório)
Possui parceiro(a)? Se sim, como percebe sua relação atualmente?
(Obrigatório)
Quais atividades hoje te trazem prazer, leveza ou bem-estar?
(Obrigatório)
Existe alguma atividade ou responsabilidade que te sobrecarrega emocionalmente?
(Obrigatório)
O que você espera vivenciar ou transformar através do tratamento?
(Obrigatório)
